台北市華南扶輪社親恩教育基金
獎助學金申請書

編 號：

申請日期:    年    月    日
申 請 人		電話 (日) 		

     相 片	
身份證字號		電話 (夜)			
出生年月日		手機號碼			
E-Mail 電郵			
戶籍地址			
通訊地址			
家庭狀況（v）	父母
雙亡		父殁		母歿		單親		低收
入戶		每月補助款         元	
承辦單位(必填)		連絡人		電話		
申請人在學
基本資訊	就讀學校	科系(年級)	學號	平均成績	操行	
						
推薦人為
社服輔導機構	機構名稱/主責志工	輔導服務項目	
			
請檢查檢附
資料是否齊全
並依序排序	□	1.申請人為在學學生:上學期成績單影本(需加蓋學校章)及學生證影本。
申請人為年度新生:學校入學通知單影本(或在學證明)及學生證影本。
□ 2.國稅局發給之全戶所得清單及財產歸屬資料清單、或輔導機構發給之家境狀況說明。
□ 3.家庭狀況調查表、戶口名簿影本(或戶籍謄本)。
□ 4.學校/或非營利輔導機構(含扶青團)之推薦函一份(級任老師或系主任、主責社工)。
□ 5.請附上存摺影本, 以便獎學金學申請核准程序後,匯款。
□ 6.填寫提交線上表單 
https://forms.gle/tvxHxpoFyRPYBP7M6
※本辦法不適用博士班、碩士班學生及僑生。
本獎學金只限台北市、新北市大專院校。五專院校，限專四以上申請。	
審核
(本欄申請人
無須填寫)	1收件日期:…………………………
2 收件編號:………………………….
3資格審查。
4其他說明事項。              
審核日期:       年        月         日	
表格版本：(2020/10)  說明一：本表可影印使用。 說明二：本表為申請獎助學金須檢附文件之一