台北市華南扶輪社親恩教育基金
親恩獎助學金申請人家庭狀況調查表
申請人姓名：_________________
一、家庭狀況(包括父母、兄弟、姊妹等，不足欄位請另頁填寫)
姓  名	親屬關係	年齡	年收入(萬元)	職   業	職 稱	

						
						
二、家庭經濟狀況(每個月收支情形)
收入項目	金  額	支出項目	金  額	備 註	
薪資所得(全家月收入總計)		家庭生活費			
		房租租金			
利息收入		其他支出:
請列項目			
其他收入:
					
合計		合計			
三、申請人個人每月財務狀況
月   收  入	支        出	
項     目	金  額	項      目	金  額	
家長提供		半學年學費    		
工讀		每月住宿費(含水電網路管理費)		
家教		每月膳食費		
其他收入		每月交通費		
合計		每月其他費用		
四、申請獎助學金之用途(簡述理由)
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